만성질환자 통합관리료 어떻게 청구하나?
| 보건의료 선진화 앞당기자 만성질환관리제 시행 과제<2>
일차의료를 통해 국민건강 증진 체계의 혁신을 가져올 일차의료 만성질환관리 시범사업(만관제)이 본격적으로 시작됐다. 항상 새로운 정책이 시행되면 적응기간이 필요하듯이, 각 사업을 통합해 적용한 이번 시범사업 또한 급여 청구방식 등을 면밀히 확인할 필요가 있다. 이에 본지는 일선 의료기관이 겪을 수 있는 애로사항과 궁금증을 정리, 지면에 담았다. |
■ 건강보험 급여청구 관련
Q. 만성질환자 통합관리료는 무엇인가요?
A. ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’의 요양급여 행위로, 만성질환자 통합관리료는 ‘포괄평가 및 계획관리료, 환자관리료, 교육·상담료’가 해당됩니다.
Q. 의원급 만성질환관리제 참여 환자에게도 만성질환자 통합관리료를 산정할 수 있나요?
A. 의원급 만성질환관리제에 참여 환자가 본 시범사업에 참여한 경우, 산정지침에 따른 만성질환 통합관리를 실시하고, 그 비용을 산정할 수 있습니다.
Q. 만성질환자 통합관리료를 산정하는 환자에게 만성질환관리료를 별도로 산정할 수 있나요?
A. ‘가-14 만성질환관리료 주.항’에 따라 만성질환관리를 실시한 경우에는 ‘가-14 만성질환관리료’를 산정할 수 있습니다.
Q. 지역사회 일차의료 시범사업 또는 만성질환관리 수가 시범사업에 기참여 했던 환자도 ‘포괄평가 및 계획관리료’를 산정할 수 있나요?
A. 일차의료 만성질환관리 시범사업으로 전환하여 연간 관리계획을 수립 후 환자에게 종합관리 계획서를 제공한 경우 ‘포괄평가 및 계획관리료’를 산정할 수 있습니다.
Q. 등록환자가 의료기관에 내원하여 포괄평가 및 계획관리료를 산정하는 경우 진찰료는 산정할 수 있나요?
A. 의료기관에서 해당 환자에 대한 별도의 진찰행위가 이루어진 경우 ‘건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여 상대가치점수’ 제1편 제2부 제1장 가-1 진찰료를 산정할 수 있습니다.
Q. 포괄평가와 계획수립을 각각 다른 날에 실시한 경우, 포괄평가 및 계획 수립료 청구 시 내원일자는 어떻게 작성하나요?
A. ‘포괄평가 및 계획수립료’는 연간 관리계획을 수립하여 환자에게 종합관리계획서를 제공한 일자를 내원일자로 기재하여 산정합니다.
Q. ‘포괄평가 및 계획수립’이 야간 또는 공휴일에 실시된 경우 야간 또는 공휴가산을 산정할 수 있나요?
A. 야간·공휴가산 등 각종 가산은 별도로 산정할 수 없습니다.
Q. 포괄평가 및 계획수립을 위한 검사비용은 별도 산정할 수 있나요?
A. 혈액검사 등 검사비용은 별도로 산정할 수 있습니다.
Q. ‘포괄평가 및 계획수립료’와 ‘교육·상담료’를 동일한 날에 산정할 수 있나요?
A. ‘포괄평가 및 계획수립료’는 연간 관리계획을 수립하여 환자에게 종합관리계획서를 제공한 날에 산정 가능하며, 이 후 종합관리계획서에 따라 당일 교육·상담을 실시하는 경우 ‘교육·상담료’ 수가를 산정할 수 있습니다.
Q. ‘점검 및 평가료’는 어떤 경우에 산정할 수 있나요?
A. ‘점검 및 평가료’는 포괄평가 및 계획수립 후 4개월이 경과한 시점부터 환자의 관리계획 이행정도 및 질환관리 상태를 점검·평가하여 기록하고, 그 결과를 관리계획에 반영하여 환자에게 제공한 경우 연 2회 이내로 산정할 수 있습니다.
Q. ‘환자관리료’ 청구 시 내원일자는 어떻게 작성하나요?
A. ‘환자관리료’는 문자 또는 전화 등의 방법으로 질환관리 서비스를 월별 2회 이상 실시·기록하는 경우, 분기별로 산정하는 수가입니다. 청구 시 내원일자는 분기별 마지막 달 2회째 실시·기록한 환자관리 일자를 작성합니다.
Q. 환자가 의료기관에 내원하지 않고 보호자에게 교육·상담을 실시한 경우 ‘교육·상담료’를 산정할 수 있나요?
A. ‘교육·상담료’는 의료기관에 소속된 진료담당의사, 간호사 또는 영양사가 환자와 대면하여 개인 (1대 1) 또는 10명 이내의 집단 교육을 실시한 경우 산정할 수 있습니다.
Q. 환자에게 동일한 날에 ‘초회’ ‘기본’ ‘집중 교육·상담’ 과정 간 중복하여 실시한 경우, 수가를 각각 산정할 수 있나요?
A. 중복 교육·상담은 가능하나, ‘초회’ ‘기본’ ‘집중 교육·상담’ 수가는 중복 산정할 수 없습니다.
Q. 교육·상담은 반드시 의사가 실시하여야 하나요?
A. ‘초회’, ‘질병관리 및 생활습관개선’, ‘집중 교육·상담료’는 진료담당 의사가 환자에게 직접 교육·상담을 실시한 경우 산정할 수 있습니다. 다만, ‘생활습관개선 교육·상담료’와 ‘집중교육·상담료’는 의료기관에 소속된 간호사 또는 영양사가 환자에게 교육·상담을 실시한 경우 산정할 수 있습니다.
Q. 환자에게 기본 교육·상담(질병관리 및 생활습관개선 또는 생활습관개선)을 동일 날 2회 이상 실시한 경우, 수가를 각각 산정할 수 있나요?
A. 동일 날, 의사는 ‘질병관리 및 생활습관개선 교육·상담’을 실시하고, 간호사 또는 영양사는 ‘생활습관 개선 교육·상담’을 실시한 경우 각각 1회 수가 산정 가능합니다.
Q. ‘생활습관개선 [간호사 또는 영양사] 교육·상담’수가는 어떤 경우에 산정할 수 있나요?
A. ‘생활습관개선 [간호사 또는 영양사] 교육·상담료’는 의원에 소속된 간호사 또는 영양사가 10분 이상 생활습관개선 교육을 실시한 경우 산정할 수 있습니다. 의사가 생활습관개선 교육·상담을 실시한 경우에는 ‘질병관리 및 생활습관개선 [의사] 교육·상담’ 수가를 산정하시면 됩니다.
Q. 보건소 영양사 또는 간호사에게 교육·상담을 의뢰하여 생활습관개선 교육을 실시한 경우, ‘생활습관개선 [간호사 또는 영양사] 교육·상담’ 수가를 산정할 수 있나요?
A. 보건소 등으로 교육·상담을 의뢰하는 경우, 교육·상담 수가는 산정할 수 없습니다.
Q. ‘집중 교육·상담 [의사, 간호사 또는 영양사]’ 수가는 어떤 경우에 산정할 수 있나요?
A. ‘기본 교육·상담’을 4회 이상 실시한 만성질환자 중 생활습관이 개선되지 않아 추가적으로 교육이 필요하여 의사, 간호사, 영양사가 30분 이상 교육·상담을 실시한 경우 연 1회 이내로 산정할 수 있습니다.
Q. ‘초회 교육·상담 [의사]’을 실시하지 않고, ‘기본 교육·상담’(질병관리 및 생활습관개선 또는 생활습관개선)을 실시하고 산정 할 수 있나요?
A. 교육·상담은 환자 연간 관리계획에 따라, 선택적으로 실시하는 것으로 ‘초회 교육·상담’을 실시 하지 않고 ‘기본 교육·상담’을 제공한 경우에는 ‘기본교육·상담료’를 산정하시면 됩니다.
Q. ‘기본 교육·상담료’는 연간 8회 이내 산정 가능한데, ‘질병관리 및 생활습관개선[의사] 교육·상담료’와 ‘생활습관개선[간호사 또는 영양사] 교육·상담료’를 각각 8회씩 산정할 수 있나요?
A. ‘기본 교육·상담료’는 ‘질병관리 및 생활습관개선[의사] 교육·상담’ 횟수와 ‘생활습관개선[간호사 또는 영양사] 교육·상담’ 횟수를 합산하여 연간 8회 이내로 산정 가능합니다.
Q. ‘만성질환자 통합관리료’는 어떻게 청구하나요?
A. 만성질환자 통합관리료는 진찰료, 원외처방전 등 다른 진료비와 반드시 분리하여 청구하여야 합니다.
Q. 분리하여 청구 시 ‘원청구’ 인가요, ‘분리청구’에 해당하나요?
A. ‘원청구’로 구분하여, 의과 외래 요양급여비용 명세서로 청구합니다. 시범사업 청구명세서의 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S012’(일차의료 만성질환관리 시범사업 대상)를 기재하여 청구하고, 환자가 특정기호를 2개 이상(V193 등) 가지고 있는 경우 ‘S012’만 기재하여야 합니다.
Q. 케어플랜 수립, 교육·상담 서비스 제공 당일 수가 청구가 가능한가요?
A. 익일 심평원으로 수가 데이터가 송부되어 당일 청구 불가능 합니다.
Q. 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여 환자로 확인이 되었으나, 보훈대상자로 지급 불능처리 된 경우, 어떻게 하나요?
A. 요양급여비용 명세서 작성 시 공상 구분자를 삭제하여 보완청구 해주시기 바랍니다.
Q. 국민건강보험공단 정보시스템에 만성질환 관리 내용을 입력할 경 ‘만성질환자 통합 관리료’는 자동으로 청구되나요?
A. 국민건강보험공단 정보시스템은 만성질환관리 정보를 입력하는 시스템이며, ‘만성질환자 통합관리료’를 지급받기 위해서는 진료비 청구방법 및 절차에 따라 청구 하여야 합니다. 또한 진료 후 당일 청구 건은 국민건강보험공단 정보시스템에 입력내용과 건강보험심사평가원의 청구내역 미연계로 심사 불능 또는 심사조정 등이 발생 할 수 있어, 정보시스템 입력 다음날 이후 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령’에 따라 청구해주시기 바랍니다.
Q. 생활습관개선 교육·상담 등 환자관리를 위하여 의원에서 간호사를 고용할 경우, 인력 신고를 하여야 하나요?
A. ‘국민건강보험법’ 제43조(요양기관 현황에 대한 신고)에 따라 요양급여 비용의 증감에 관련된 사항 (요양기관의 시설·장비 및 인력 등)은 변경된 날부터 15일 이내에 건강보험심사평가원에 신고하여야 합니다. 다만, 생활습관 개선 교육·상담 관련 간호인력(정규직 또는 계약직) 신고는 ‘보건의료자원통합 신고포털(www.hurb.or.kr)’을 통하여 2019년 4월부터 가능합니다.
■ 건강검진 바우처 이용관련
Q. 40세 이상 고혈압·당뇨병 환자면 누구나 ‘맞춤형 검진바우처 시범사업’에 참여할 수 있나요?
A. ‘맞춤형 검진바우처 시범사업’은 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여하는 40세 이상(1979.12.31.이전 출생자) 고혈압·당뇨병 환자가 참여 대상이 됩니다.
Q. 맞춤형 검진바우처 대상자 등록은 어떻게 하나요?
A. ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’에 참여를 희망하는 40세 이상 고혈압·당뇨병 환자에게 ‘맞춤형 검진바우처 시범사업’에 대한 사업 설명 후, 본인이 참여를 원할 경우 일차의료 만성질환관리 정보시스템에 등록하시면 됩니다. (단, 참여신청서와 개인정보 수집·이용·제공동의서를 작성한 자에 한함)
Q. 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여하고 있는 의원입니다. 바우처 대상자인 당뇨 환자에게 안저검사 안내를 어떻게 해야 하나요?
A. 안저검사는 시범사업 지역에 소재한 안과의원에서 할 수 있으므로, 공단 건강iN 홈페이지를 통한 참여기관 찾기를 안내해 주시기 바랍니다.
Q. 해당 의원에 심전도기기가 없어 심전도검사를 실시하지 못한 경우 다른 의원에서 검사를 할 수 있나요?
A. 검진바우처 검사는 환자가 시범사업 참여를 신청한 의원에서만 가능합니다. 따라서, 다른 의원에서 심전도검사를 실시할 경우 검사비용은 본인이 부담하셔야 합니다.
Q. 맞춤형 검진바우처 검사비용은 어떻게 청구하나요?
A. 맞춤형 검진바우처 검사비용은 특정내역 구분코드(MT002)에 “S013” 기재 후 진찰료 등 다른 진료비와 분리하여 청구하시면 됩니다. 검사비용 전액(100%) 공단부담금으로 청구합니다.
Q. 맞춤형 검진바우처 검사항목에 대한 분류코드는 어떻게 되나요?
A. 건강보험요양급여비용 분류코드와 동일하게 작성하시면 됩니다.
Q. 맞춤형 검진바우처 대상자 조회시 바우처 대상자로 확인이 되었으나 급여비용 심사결과 보훈대상자로 지급불능처리 되었는데요?
A. 요양급여비용 명세서 작성시 공상 구분자를 삭제하여 보완청구 하시면 됩니다.
Q. 당뇨병 검사항목인 미세알부민뇨, 당화혈색소, 안저검사는 검사방법이 여러 가지가 있습니다. 어떤 검사를 실시해야 하나요?
A. 검사항목별로 제시된 검사방법 중 해당 의원에서 실시 가능한 검사방법 한 가지를 선택하여 실시하면 됩니다.
Q. 검진바우처 검사는 요양기관 종별 가산 및 검체검사 질가산도 적용되나요?
A. 요양기관 종별가산율과 검체검사질가산 모두 적용됩니다. (단, 공휴·야간가산 제외)
Q. 검진 바우처 검사 항목 중 의료기관에서 수행이 불가한 검체검사는 외부 의뢰가 가능한가요?
A. 검체검사 위탁에 관한 기준에서 정하는 절차와 기준에 맞게 실시하고, 검체 의뢰 관련 수가로 청구하시면 됩니다.
/ 자료정리= 안치영 기자