경향 심사 방법 및 대상 중재 과정 없어…위원회 결정 절차도 부재
장성인 연세의대 교수, 분석심사 악용 우려, 의료기관 행정·책임 부담도 걸림돌
[의학신문·일간보사=한윤창 기자] “의도와 명분은 있지만 신뢰가 부재한 탓에 심평원이 추진하는 분석심사가 의료계에 위협으로 다가오고 있습니다.”
장성인 연세의대 예방의학교실 교수<사진>는 의학신문과의 인터뷰에서 건강보험심사평가원이 시행하는 분석심사 선도사업에 대한 우려를 표명했다. 비급여의 전면 급여화에 따라 최소한의 관리 기전을 마련하는 것은 맞지만, 의료계가 납득할 수 있을 만큼 제도의 디테일을 보여주지 못한다는 것이 장 교수의 견해다.
심평원에 따르면 분석심사란 의료기관 진료정보에 대해 주제별로 분석지표, 청구현황 등을 다차원 분석해 전문심사위원회에서 분석결과와 의학적 근거, 진료 특성 등을 종합적으로 검토논의 후 중재 방법을 결정하는 심사 방식이다. 의료기관의 청구 건마다 심사하는 기존 방식에서 벗어나 건강보험 혜택을 남용하는 의료기관을 가치에 기반해 심층 심사하겠다는 것이다.
장 교수는 분석심사가 악용될 수 있는 가능성과 이에 대한 의료계의 우려를 설명했다. 그는 “새로운 방식으로 임상지침에 따라 심사를 하겠다고 하지만 기존의 기준을 그대로 고수하면서 특정한 대상을 표적으로 정해 심사가 이뤄질 수 있다는 게 의료계의 우려”라며 “의료계에 대한 위협이 우려되는 까닭에 의협에서 분석심사를 신뢰할 수 없는 것”이라고 밝혔다.
심평원은 일각의 우려에 대한 해명을 ‘분석심사 선도사업 지침’을 통해 제시하고 있다. 기준을 초과하더라도 의학적 필요성을 분석해 청구가 인정될 수 있고, 타 기관에 비해 청구량이 급증해도 합리적 사유가 소명되면 인정된다는 것이다.
의료계가 분석심사를 신뢰할 수 없는 이유에 대해 장 교수는 디테일의 부재를 지적했다. 의료계에 위협이 되지 않을 만큼 납득할 수 있을 정도의 세부 계획이 드러나 있지 않다는 의견이다.
그는 “분석심사 지침을 보면 디테일이 부족한데 경향 심사의 방법과 대상 중재의 과정이 없고 위원회의 결정 절차도 부재하다”며 “분석심사에 대한 의료계의 신뢰가 있다면 현재 정도로도 괜찮겠지만 신뢰가 없는 상황에서는 믿을 수 있게끔 심평원이 디테일하게 보여줘야 한다”고 강조했다.
인터뷰 도중 장 교수는 분석심사 시행에 따라 의료기관이 떠안아야 하는 여러 가지 부담도 언급했다. 심평원이 분석심사의 추진방향으로 의료인의 전문성·자율성 존중을 제시하고 있지만, 의료계 입장에선 권한 부여 없이 책임만 가중됐다는 것이다.
장 교수는 “급여·비급여 기준이 사라진 까닭에 급여 인정이 안 될 경우 환자의 항의에 대한 해명을 의사가 해야 하는 상황이 발생한다”며 “이런 측면에서 의사는 의학적 판단에 따른 권한을 부여받지 못했다”고 말했다.
이어 그는 “질병군마다 다른 형태의 정보를 의료기관이 입력해야 하는데 행정적 인센티브가 없다”며 “의료정보화를 위해서는 미국에서처럼 의료기관에 행정적 비용을 보상해야 한다”고 제안했다.