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[의학신문·일간보사=김상일 기자]

Q. 간세포성암의 새 1차 치료제인 ‘렌비마’의 등장에 실제로 유럽을 비롯해 세계적으로 전문가들이 렌비마 등장을 희소식으로 간주하는 분위기인가?

간암 치료제 개발이 쉽지 않았던 상황에서 10년 만에 1차에서 3상 임상 연구를 성공한 치료제인 ‘렌비마(성분명:렌바티닙)’가 등장한 것은 매우 반가운 소식이다. 간세포성암 치료제는 간암 자체에 대한 항암효과를 보이면서도 환자의 간 기능을 저하시키지 않아야 한다. 즉, 안전성과 치료효과 간 균형이 잘 맞아야 하는 만큼 간세포성암 치료가 어렵다.

렌비마의 등장은 이처럼 치료가 어려운 간세포성암에 환자와 의료진 모두에게 선택지를 더 생기게 했다는 점에서 고무적이며 ‘렌비마’라는 또 다른 전신치료 옵션이 등장하면서 환자 개개인의 특성이나 종양 유형 등을 고려해 더 적절한 치료법을 선택할 수 있게 된 점이 상당히 의미있다.

Q. 렌비마 3상 임상연구자로서 렌비마의 장점은 무엇이라고 생각하는가?

렌비마 3상 임상연구 결과를 면밀히 살펴보면 종양에 대한 치료 활성이 더 강하게 나타나는 치료제라는 것을 유추할 수 있다. 임상연구에서 렌비마는 전체 생존율은 소라페닙 대비 비열등성을 확인했으나 2차 평가변수인 PFS, TTP 등에서는 렌비마의 치료 활성도가 더 우수함을 확인할 수 있었다.

렌비마는 RECIST 및 mRECIST 기준으로 평가 시 모두 반응률이 소라페닙 대비 더 높았다. mRECIST 기준으로는 약 40% 이상으로 더 높게 나타났다.

Q. 렌비마의 강점으로 높은 반응률이 꼽히고 있는데, 간암 치료에서 반응률이 중요한 요소인가?

이 부분에 대해서는 아직 더 논의가 필요하지만 렌비마와 같이 반응률이 40%까지 나오는 치료제가 등장하면서 의료진의 인식도 변하고 있다.

반응률이 높다고 무조건 긴 생존기간으로 이어지는 것은 아니지만, 환자와 의사 입장에서 모두 치료제의 효과에 대해 커뮤니케이션하고 치료를 지속할 수 있게 하는 기준이 되기 때문에 간암 치료 시 중요한 요소 중 하나라고 볼 수 있다.

과거에는 치료제에 좋은 반응을 보이는 환자 수 자체가 적어 반응률과 전체생존율 간의 상관관계 확인이 어려웠다.

그러나 올해 초 발표된 렌비마 임상연구 결과, 치료제에 반응하는 환자의 생존기간은 22개월로, 반응하지 않는 환자의 생존기간인 11개월 대비 2배 가량 높은 생존기간을 보였다. 이러한 연구 결과는 반응률이 환자의 치료 예후를 예측할 수 있게 도움을 주는 좋은 대리지표가 될 수 있음을 시사한다.

최근 ‘ASCO-GI 2019(1월 말 진행)’에서 발표된 연구 결과에 따르면, 치료제에 반응이 있는 환자들의 중앙 생존기간이 반응이 없는 환자에 비해 2배 가까이 길게 나타났다.

과거에는 전신치료를 하고 국소치료로 되돌아가는 사례를 볼 수 없었으나, 높은 반응률을 가진 전신요법을 먼저 시도하고 종양을 크기가 작아지면 그 이후에 국소치료나 수술을 고려하는 등의 시도를 고려할 수 있게 됐다. 즉, 반응률이 높은 전신요법으로 환자가 다음 치료를 이어나갈 수 있는 상태로까지 호전이 가능할 수 있다는 뜻이다.

Q. 렌비마가 등장함으로써 이제 간세포성암 1차 치료에 사용 가능한 약제는 2가지가 되었다. 전문의로서 간세포성암 1차 치료제 선택에 대한 본인의 기준이나 전략이 있다면?

지금 바로 정확하게 답변하기는 어렵다. 간암에서는 아직 어떤 환자에게 어떤 치료제가 더 잘 반응할 것인가에 대한 명확한 임상적, 분자학적 바이오마커가 존재하기 않기 때문이다. 아직까지 이에 대한 연구는 진행 중이며, 현재는 환자 상태에 따라 치료제를 선택한다.

그러나 지금까지 나와있는 연구결과나 데이터들을 살펴보면, 렌비마를 1차 치료제로 사용하지 않을 이유는 없다고 보고 있다. 앞으로 렌비마에 대한 사용 경험도 많이 쌓일 것이기 때문에, 이러한 경험이 쌓이면 렌비마의 사용 범위도 더 확장될 수 있을 것으로 기대하고 있다.

또한 면역제제와 TKI의 병용요법 등에 대한 새로운 임상연구 등이 곧 발표될 예정이라 이러한 새로운 데이터의 발견을 통해 앞으로 또 다른 치료 패러다임 변화가 있을 것으로 예상하고 있다.

Q. NCCN, ESMO 등 여러 글로벌 가이드라인에서는 1차에서 렌비마 실패 후 2차 치료 옵션에 대해 다양한 방안을 제시하고 있다. 간세포성암 전신치료에서 본인이 생각하는 최적의 연속치료 요법(Sequential strategy)이 있다면?

연속치료란 어떤 치료제를 어떤 순서로 써야할 지에 대한 문제다. 아직까지 명확하게 정해진 기준은 없다. 그렇기에 의사는 물론, 급여 정책을 결정하는 정책 당국에서도 많은 융통성과 유연성을 발휘할 필요가 있다.

먼저, 대규모 임상연구가 있어야 허가나 급여를 해준다는 획일적 기준에서 벗어나 유연한 치료가 가능하도록 하는 제도적 지원이 필요하다고 생각한다. 그래야 RWE 등 치료제 선택을 위해 활용할 수 있는 데이터 수집이 가능해진다.

치료 데이터가 많이 쌓여야 어떤 유형의 환자에게 어떤 약을 사용해야 최선의 결과가 나올 수 있을지 등에 대한 패턴을 얻을 수 있다. 문제는 이러한 패턴을 얻기까지는 많은 노력과 시간이 필요하다는 것인데, 그 시간 동안 유연성이 필요하다.

아직 어떤 약제의 조합이 가장 좋을지는 모르지만 기회를 열어줌으로써 실제 치료 데이터를 쌓고, 패턴 파악이 가능해지도록 해야 할 것이다.

Q. 10년 전과 비교 현재 간암 치료는 어떤 수준이며, 10년 후 간암 치료는 어떻게 변화할 것으로 예측하는가?

미래에도 많은 변화가 올 것으로 기대하고 있지만 간세포성암은 ‘간암’ 자체에 대한 치료효과뿐만 환자의 ‘간 기능’에 대한 고민도 해야 하기 때문에 최근과 같이 빠른 변화 속도가 유지될 것인지에 대해서는 장담할 수 없다.

다만 간세포성암에서는 환자의 간 기능 정도가 생존율에 즉각적인 영향을 줄 수 있다는 것이 확인되어왔기 때문에, 간 기능이 치료예후나 치료에 대한 환자의 반응을 예측하는 지표가 될 수 있지 않을까 하고 예상하고 있다.

또한 간세포성암 같은 경우 처음 치료부터 강한 반응을 주는 것이 필요하다. 치료제가 좋은 반응을 이끌어 낼 수 있다면 종양이 줄어 국소치료나 절제술을 받을 수 있는 기회도 열 수 있게 되기 때문이다.

앞으로 이런 빠른 페이스의 변화를 유지할 수 있을 지에 대해서는 의문이지만 다양한 병용요법에 대한 임상연구가 진행 중에 있어 머지않아 좋은 데이터가 나올 수 있지 않을까 생각한다.

Q. 마지막으로 한국 간암 전문의, 정부 등에게 전하고 싶은 말?

전문의들에게는 원하는 데이터가 충분하진 않지만, 주어진 상황에서 환자들을 위해 최선의 선택을 내릴 의무가 있다고 전하고 싶고 과거에는 OS가 가장 중요한 평가변수였다면, 지금은 시대가 바뀌어 1차 평가변수에 대한 사고방식도 바뀔 필요가 있다.

규제당국에 대해서는 모든 약제 조합에 대해 3상 임상연구 결과를 기대하기 보다는 주어진 데이터를 활용해서 만이라도 최대한 많은 환자들에게 치료제 사용의 기회를 열어주는 것이 필요하다고 전하고 싶다. 데이터가 없다고 사용을 금지하는 것보다 환자 치료예후 개선을 위해 조건부라도 약제 사용을 허가해주었으면 한다.