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심평원 입원적정성 심사 ‘무용지물’?

기사승인 2019.03.13  13:02:25

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- 심사 평균 479일·미결건수 3만3천여 건…장정숙 의원, “심사 제대로 이뤄지지 않아” 지적

[의학신문·일간보사=정윤식 기자] 보험사기는 지속적으로 늘고 있으나 심평원의 입원적정성 심사 처리일수와 미결건수는 줄어들기는커녕 점차 증가하고 있는 것으로 확인됐다.

이에 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 심사가 제때·제대로 이뤄지지 않는 것 아니냐는 지적으로까지 이어졌다.

국회 보건복지위원회 소속 장정숙 의원은 심평원의 입원적정성 심사 평균 처리일수와 미결건수 등을 분석한 자료를 13일 공개하고 이 같이 설명했다.

자료에 따르면 지난해 보험사기 검거건수는 3225건, 적발금액은 4518억 원으로, 2014년 대비 검거건수는 108%, 적발금액은 159% 증가했다.

또한 지난 5년간 적발금액은 총 1조 4008억 원으로 나타났다.

실제로 금융감독원은 민영보험 부문(공제기관 포함)에서 연간 보험사기로 인해 누수되는 금액이 2017년 기준 약 6.2조원(연간 지급보험금 규모의 5.8%)으로 추정한 바 있다. 

보험사기로 인한 지급액이 불어나면 위험률차익의 악화를 가져와 선량한 일반가입자의 보험료 인상 요인으로 작용해 문제가 되는 것.

이 같은 상황에서 장정숙 의원은 심평원이 제대로 된 심사를 하고 있지 않아 수사가 어려움에 처해 있다고 비판했다.

최근 4년 간의 입원적정성심사 의뢰 접수 및 처리현황을 살펴보면 입원적정성심사 미결건수는 2015년 3300건에서 2018년 3만3892건으로 10.3배, 평균 처리일수도 98일에서 479.3일로 4.9배 증가했다.

즉, 수사기관은 범죄혐의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나 심평원 때문에 심사 업무가 지연된다는 것이 장정숙 의원의 지적이다.

앞서 지난 2016년 보험사기방지 특별법이 시행되면서 수사기관은 심평원에 입원적정성 심시를 의뢰할 수 있게 된 바 있다.

아울러 장정숙 의원은 대법원 판결에 심평원의 입원적정성 심사 의견 작성자가 법원에 출석하지 않은 경우 증거능력을 불인정하고 있는데, 해당 법 시행이후 심평원 의견 작성자 법원출석률은 68%(70건 요구에 48번)에 불과하다는 점도 지적했다.

장정숙 의원은 “보험사기로 보험금 지급액이 불어나면 결국 일반 보험가입자의 보험료 인상 요인이 되고 국민건강보험 재정 누수 요인으로 작용한다”며 “심평원 심사가 제대로 이뤄지지 않아 폐해는 더욱 심각해지고 있다”고 말했다.

장 의원은 이어 “허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하지만 심평원의 적극성은 보이지 않는다”며 “보다 적극적인 노력과 조치를 통해 국민들의 신뢰를 찾아야 할 것”이라고 덧붙였다.

정윤식 기자 21hero@bosa.co.kr

<저작권자 © 의학신문 무단전재 및 재배포금지>
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