부갑상선 호르몬 투여 골절 발생 낮춘다
경북대병원 정형외과 교수
골형성 촉진제는 현재의 골다공증 치료에 있어 이상적인 치료법으로, 현재 국내에 승인되어 사용되는 약제는 부갑상선 호르몬이 있다. 부갑상선 호르몬은 칼슘 항상성을 조절하는 호르몬으로, 지속적으로 과다하게 분비되는 부갑상선 기능 항진증이 발생하면 골 소실이 일어나지만, 저용량을 간헐적으로 투여하게 되면 골 형성을 촉진하는 효과가 나타난다.
골형성 촉진의 작용 기전으로, 부갑상선 호르몬은 조골세포의 세포사멸을 막고 분화와 증식을 유도하게 되며, 이는 골 표면에서의 골기질 합성 기능을 재활성화시켜 골형성을 유도한다. 부갑상선호르몬의 투여로 골대사의 생화학적 표지자의 변화가 나타난다.
골형성 표지자의 경우 골흡수 표지자에 비해 좀 더 빠르고 일찍 증가가 되며 이에 따른 골형성 촉진 기간(anabolic window)이 발생한다. 이 시기에 가장 많은 골형성을 얻을 수 있으며, 12개월에서 24개월 사이에 점진적으로 표지자의 감소가 일어나게 된다.
◇부갑상선호르몬 골밀도 증가 기대= 심한 골다공증 환자에서의 부갑상선호르몬의 투여는 골다공증성 골절의 발생을 낮출 수 있다. Anthony B의 연구에서 19개월간 매일 20ug의 부갑상선호르몬을 사용한 폐경기 여성과 위약 대조군과의 비교에서 척추골절 위험률을 65% 감소시켰으며, 작은 외상에 의한 척추 이외의 골절 발생률 또한 감소하는 것으로 보고하였다. 또한 부갑상선 호르몬의 투여는 골밀도의 증가를 기대할 수 있다. Neer의 연구에서 약 1년에서 3년간의 관찰기간 동안 해면골은 10~14%, 피질골은 5%의 골밀도 증가를 보였으며, 이는 비스포스포네이트제제보다 우수한 결과를 보였다.(Neer RM, N Engl J Med 344:1434-1441, 2001)
이는 폐경기 골다공증 환자뿐만 아니라 남성의 골다공증, 글루코코티코이드로 인한 골다공증에도 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.
◇고칼슘혈증·고칼슘뇨증 주의= 주의해야 할 부작용으로 고칼슘혈증 및 고칼슘뇨증이 있다. 하지만 teriparatide의 경우 반감기가 약 1시간으로 짧은 편이며, 약 4시간 뒤에는 혈중 농도가 기저치로 내려온다. 투여 4-6시간에 혈중 칼슘 농도의 peak를 보이지만 대부분 정상적인 범위 내로 관찰되었으며, 일부 정상 범위를 벗어난 환자군에서도 임상적 부작용은 관찰되지 않았다.(Anthony B. Endocrine Reviews 26(5):688-703, The Endocrine Society 2005)
동물실험 및 일부 증례 보고에서 확인 된 골육종의 발생은 심각한 합병증 중에 하나이다. 인과관계가 아직 명확히 밝혀지지는 않았으나 장기간 부갑상선 호르몬의 투여는 골육종의 발생 가능성을 높일 수 있으며, 이에 한국과 미국에서는 24개월 이상, 유럽에서는 18개월 이상 투여를 제한하고 있다. 또한 골종양 이외의 종양을 유발할 수 있다는 보고가 있어 최근 5년 내의 종양 병력이 있을 경우 추천되지 않는다. 또한 신결석이나 통풍의 병력, 영양 결핍성 골연화증, 일차성 부갑상선 기능 항진증, 신성 골이형성증 등에서도 사용에 주의를 해야 한다.
부갑상선 호르몬 치료의 적응증은 골다공증성 골절의 과거력, T스코어 -3.5미만의 심한 골다공증, 골흡수 억제제의 효과가 좋지 않거나 위장관계 부작용이 있는 환자 등이다. 반면 50세 미만의 비교적 젊은 환자나 임신, 골육종 유발이 가능한 성장이 잔존한 청소년기, Paget’s 병, 이전 방사선 치료 병력이 있을 경우 금기증이다.
2016년 12월 1일부터 부갑상선 호르몬 제제인‘포스테오주’가 급여화되어 약 60만원 가량이던 기존의 부담금이 32만원 정도로 낮아지게 되었으며, 급여 기준은 <표1>과 같다.
| <표1> 부갑상선 호르몬제제 급여기준 |
| 1. 투여대상 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 사용할 수 없는 환자로 다음의 조건을“모두”만족하는 경우(효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미함) A. 65세 이상: 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward’s triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 B. 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하 C. 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함) 2. 투여기간 최대 24개월. 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안됨. |
기존 alendronate 등의 치료를 받고 있던 환자는 부갑상선 호르몬의 치료 시작과 함께 끊어야 하고, 부갑상선 호르몬의 치료 종료 후 골흡수 억제제의 사용은 BMD의 호전에 좀 더 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.
2016년 3월 28일에는 주1회 병원 투약이 가능한‘테리본주’가 국내 출시되어 향후 부갑상선 호르몬 치료의 변화가 예상된다.
하루 칼슘의 섭취는 1500mg 이하로 제한해야 하며, 이와 함께 1000U/d의 충분한 비타민 D의 공급이 필요하다.